問診票ダウンロード ※コピーしてご利用ください。
問診表ご記入の際は、記入した日付もお書きください。
また、アイチケットで番号をお取りの方は、その番号もご記入お願いします。
※15歳以下のお子様は体重のご記入もお願いします。
･当院を初めて受診される方
･前回受診した症状が治った方
･住所やご連絡先が変わった方
･1年以上間をあけて受診される方
上記の方は初診問診票にご記入お願いします。（前回の受診から1年以上あいている方は
問診票の上の黒枠内も全てご記入お願いします。）
･前回の症状が続いている方
･耳そうじのみを希望される方
･舌下免疫療法の継続治療をされている方
再診の問診票にご記入お願いします。
･花粉症やアレルギーのお薬をご希望の方はこちらの問診票にご記入お願いします。